FORMULARZ ZAPISU NA PIERWSZĄ WIZYTĘ

  • Rodzaj poradni


    Dane pacjenta
  • Imię i Nazwisko :


    Od (adres e-mail):



    Pesel:



    Tel. kontaktowy:



    Adres zamieszkania (wraz z kodem miejscowości):



    Gmina:



    Województwo:




    Dane ze skierowania
    W przypadku e-skierowania wypełniamy tylko pole numer e-skierowania
    W przypadku tradycyjnego skierowania należy uzupełnić wszystkie poniższe pola
  • Numer e-skierowania lub numer umowy placówki z NFZ (z pieczątki skierowania):
    Data wystawienia skierowania:


    Imię i Nazwisko lekarza:



    Nr wykonywania prawa zawodu (z pieczątki lekarza):



    Nazwa placówki i REGON:



    KOD ICD10 (kod literowo-cyfrowy):



    Treść wiadomości:



      TAK      NIE
    Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
    1. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny
    im. Prof. Adama Grucy 05-400 Otwock ul. konarskiego 13.
    2. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu zapisania mnie na wizyte lekarską.
    3. Wyrażam zgodę na prztwarzanie danych osobowych i moja zgoda jest dobrowolna, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości zarejestrowania na wizytę lekarską.
    5. Znam swoje prawa w zakresie danych osobowych wynikające z Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.), w tym prawo wglądu do swoich danych i ich poprawiania oraz wyrażam zgode na ich przetwarzanie.
        
    • Wszystkie zawarte informacje zostaną przekazane do rejestracji w przychodni.
    • Prosimy o podanie w treści lekarza do którego Państwo chcą się zapisać oraz informacji czy wizyta jest pierwszorazowa w innym przypadku lekarz zostanie ustalony przez osobe w rejestracji.
    • Do każdego pacjenta zostanie odesłana informacja o numerze i dacie wizyty drogą mailową lub telefonicznie.


Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny
im. prof. Adama Grucy CMKP		 ul. Konarskiego 13 05-400 Otwock
tel. 22 779 40 31 mail: kancelaria@spskgruca.pl