Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. Adama Grucy CMKPGRUCA ORTHOPAEDIC AND TRAUMA TEACHING HOSPITAL

Wszystkie zawarte informacje zostaną przekazane do Rejestracji Przychodni.

Po przesłaniu wypełnionego Formularza otrzymają Państwo automatyczne potwierdzenie zgłoszenia, na które prosimy nie odpowiadać.

Klauzula informacyjna.

Formularz odwołania wizyty - dzieci

Imię i nazwisko pacjenta * Wymagane pole

PESEL pacjenta * Wymagane pole

Adres e-mail * Wymagane pole

Data odwoływanej wizyty * Wymagane pole

Wstaw datę do pola Data odwoływanej wizyty

Wiadomość do rejestracji

Prosimy podać nazwisko lekarza oraz godzinę wizyty.

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych * Wymagane pole

tak, wyrażam zgodę

Zabezpieczenie formularza * Wymagane pole