Formularz zapisu na przyjęcie do szpitala

Informacja dot. pacjentów uprawnionych do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej poza kolejnością/bez skierownia.


Po przesłaniu wypełnionego Formularza otrzymają Państwo automatyczne potwierdzenie zgłoszenia, na które prosimy nie odpowiadać.

W ciągu 10 dni roboczych skontaktujemy się z Państwem w celu ustalenia szczegółów przyjęcia.

Klauzula informacyjna.

Formularz zapisu na przyjęcie do szpitala
Ulica, numer domu, kod pocztowy.
Dodaj Plik
jpg, pdf, doc, png, docx

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych * Wymagane pole
Recapacha - Zabezpieczenie formularza
do góry