Formularz zapisu na pierwszą wizytę

Podstawą przyjęcia pacjenta jest skierowanie do niżej wymienionych poradni specjalistycznych.

Skierowanie musi być wystawione przez lekarza placówki leczniczej, która ma podpisaną umowę z NFZ.

Informacja dot. pacjentów uprawnionych do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej poza kolejnością/bez skierownia.


Wszystkie zawarte informacje zostaną przekazane do Rejestracji Przychodni.

Po przesłaniu wypełnionego Formularza otrzymają Państwo automatyczne potwierdzenie zgłoszenia, na które prosimy nie odpowiadać.

Wiadomość z terminem wizyty otrzymają Państwo maksymalnie w przeciągu trzech dni roboczych.

Formularz zapisu na pierwszą wizytę
Ulica, numer domu, kod pocztowy.
Rodzaj poradni * Wymagane pole

Np. nazwisko lekarza, do którego chcą się Państwo zapisać, numer oddziału oraz zalecenia z karty informacyjnej dotyczące zapisu na pierwszą wizytę poszpitalną, w przypadku dzieci — imię i nazwisko oraz PESEL rodzica/opiekuna prawnego.
Dodaj Plik
jpg, pdf, doc, png, docx
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych * Wymagane pole
Recapacha - Zabezpieczenie formularza
do góry